Asociación Terapéutica LA TORTUGA de
 niños con TDAH

Datos personales   Apellidos y nombre del padre/madre:   Tlf de contacto:     Domicilio: Población:       Dirección de correo electrónico:

Datos sobre el TDAH   Edad del niño/a afectado:   ¿Quién realizó el diagnóstico?: Pediatra de la Seguridad Social. Pediatra privada. Equipo de Orientación del colegio. Psicólogo privado. Psicólogo de la Seguridad Social Otros (especificar)     ¿Posee el diagnóstico o papeles que lo confirmen?

QUIERO SER SOCIO: (indica la opción elegida)   o       Socios Afectados: o       Socio + Escuela de Padres: 15 euros/mes o       Socio + Terapia Individual+ Habilidades Sociales + Taller de Técnicas de Estudio + Taller de visionado de películas o cuentacuentos + Escuela de Padres: 100 euros /mes   o       Socios Colaboradores: 3 euros/mes